PRIMOINFECCIONES
HERPETICAS: ESTRATEGIA PARA EL ABORDAJE DEL CASO AGUDO
Dra. Patricia María Ybarra
Fundación Médica Homeopática Vitalis
Centro de Enseñanza e Investigación Médica Homeopática
Argentina
INTRODUCCIÓN:
Este trabajo es un resumen del expuesto el las 1º Jornadas de Homeopatía
Pediátrica ( 5 y 6 de octubre de 2001) y representa una apretada
síntesis de un estudio de investigación realizado en la
Fundación Médica Homeopática Vitalis.
El tema que he elegido
para compartir con todos ustedes es el de las primoinfecciones herpéticas,
cuadro que seguramente hemos visto realizando alguna guardia o en nuestra
práctica diaria del consultorio, debido a la rapidez en la aparición
de los síntomas, a la intensidad de los mismos, al prolongado
tiempo de evolución y al gran disconfort que le provoca al paciente,
siendo inclusive causa de hospitalización por sus complicaciones.
Aún más, por tratarse de un cuadro "autorresolutivo",
su tratamiento alopático con antivirales ( no exento de efectos
adversos) es controvertido y hay quienes recomiendan no usarlo. Ni hablar
de los pacientes que presentan herpes recidivante, dónde sabemos
que sólo el abordaje del niño desde la medicina homeopática,
será lo único capaz de curar esa susceptibilidad.
Rápidamente recordemos
la familia de los virus herpes:
1. Herpes simple tipo 1 y 2 -al cual nos referimos-
2. Varicela-zóster
3. Citomegalovirus
4. Herpes virus 6 , responsable de la 6º enfermedad o roséola
5. Herpes virus 7, que tiene tropismo por SNC, y que en el adulto se
expresaría como cuadro mononucleosis like
6. Herpes virus 8, relacionado con el sarcoma de Kaposi y los linfomas
en pacientes HIV positivos.
De este grupo de virus, me voy a referir al virus del herpes simple
tipo 1 y 2, recordando que antes se consideraba al tipo 1 en relación
a la infección oral y el tipo 2 a la transmisión sexual,
pero actualmente y debido a los cambios de hábitos sexuales,
esta diferenciación ya no es posible.. Una vez en contacto con
el virus y luego de la replicación viral, el virus entra en latencia,
localizándose en los ganglios sensoriales de los nervios dorsales.
El período de incubación de la primoinfección es
de dos a veinte días y en la mayoría de los casos es asintomática
y se detecta por seroconversión.
Cuando la infección se hace manifiesta se puede expresar como:
1. Gingivoestomatitis (GEH)
2. Vulvovaginitis
3. Queratoconjuntivitis. Más raramente, si el niño es
un paciente atópico severo, puede presentarse como la llamada
4. Erupción Variceliforme de Kaposi o como
5. Panadizo herpético, asociado generalmente a las manifestaciones
orales.
Las complicaciones que podemos observar son que las lesiones se impetiginizen.
Y respecto de esta complicación les muestro los medicamentos
que Calvin Knerr nos aporta en su Repertorio y que no figuran en el
repertorio de Kent. (Cuadro 1) Estos agregados son el producto de un
trabajo de investigación que he realizado acerca de las infecciones
herpéticas en la Fundación Médica Homeopática
Vitalis.
Cuadro
1: Erupciones herpéticas impetiginizadas (K.N.)
ars. bapt. cinch. merc. psor. rhus-t.
Otra complicación,
por supuesto de otra envergadura es la encefalitis herpética,
pero esta es más frecuente en neonatos, su aparición como
complicación de una gingivoestomatitis aunque descripta es más
rara. La GEH es la forma de infección primaria por el virus del
herpes simple más frecuente en la infancia, y se la observa en
niños entre 10 meses y 3 años, aunque puede verse también
en niños mayores.
En su repertorio William Boericke, nos habla de inflamación herpética
en el capítulo de garganta interna y esta rúbrica tampoco
figura en el repertorio de Kent, pero, a los fines prácticos
sería útil considerar los medicamentos que se encuentran
en vesícula.
Debe hacerse notar la importancia la diversidad de síntomas mentales
que se pueden presentar y que pueden manifestarse como síntomas
nuevos, o bien como una exacerbación durante el cuadro agudo.
Ya sea que el niño está callado, o irritable por el dolor,
o que desee estar alzado. O bien que se manifieste a través del
llanto con la fiebre , por bagatelas, o el deseo de estar acompañado.
O el niño no quiere ser tocado o se lo nota irritable con la
fiebre. Todas manifestaciones de su idiosincrásica manera de
enfermar.
Puede el niño mostrarse triste o inquieto, o lo vemos aferrándose
a algo o a alguien o por ejemplo podemos observar un signo mental objetivo,
colocando los dedos en la boca. Este síntoma que el niño
presenta, en relación al intenso dolor, aparece en el capítulo
de mentales. En esta rúbrica figuran medicamentos que presentan
el síntoma en relación a alguna patología como
en este caso, y medicamentos que lo presentan desde la esfera mental.
Los síntomas con los que se presenta son fiebre elevada, en general
mayor a 39º. El síntoma de fiebre mayor de 39ºC lo
ubicamos en el capítulo de fiebre, intenso calor febril (777/1).
Todas las referencias corresponden al repertorio de Eizayaga. Otros
síntomas, ya generales, por ejemplo el insomnio o la somnolencia
durante los dolores, recordando que este último síntoma
es un marcador de probable complicación encefálica, más
aún cuando se acompaña de fiebre. Y por supuesto tener
en cuenta los síntomas generales que acompañan al cuadro
febril.
En cuanto a la sed y a los deseos y aversiones alimentarios en esta
particular forma de presentación de la primoinfección
por herpes virus, quiero hacer especial hincapié en la importancia
de obtener algunos de estos síntomas.
Yo he comprobado el valor inestimable que tienen debido a su peculiaridad,
considerando que lo habitual es que el paciente rechace toda ingesta
de líquidos y de sólidos debido al intenso dolor que presenta.
En cuanto a los síntomas particulares, las lesiones son vesículas
(que es la lesión elemental del herpes), que se localizan en
la boca y aquí pueden hallárselas en la lengua, las encías,
amígdalas, el paladar y la mucosa yugal), también en los
labios y en la piel peribucal. Cursa con gingivitis, por lo tanto las
encías están tumefactas, edematosas, enrojecidas , friables
y sangrantes. El primero sería el componente de la estomatitis
y el segundo de la gingivitis. Por ejemplo, las vesículas de
la boca, labios y de la piel peribucal podemos encontrarlas en el capítulo
de boca, herpes ( BOCA, herpes 281/1) o en la subrúbrica de vesículas
(BOCA, vesículas 288/2), con las diferentes localizaciones. Pero
también podemos ir a la rúbrica madre de erupciones, herpes,
dentro del capítulo de cara (CARA, erupciones, herpes 260/3),
si es que hay lesiones allí. La gingivitis las buscamos en boca,
inflamación de encías (BOCA, inflamación, encías
281/3) o bien en hemorragia si la hubiera (BOCA, hemorragia, encías
280/3). Sin olvidarnos de característico enrojecimiento de las
encías, (BOCA, decoloración, encías, rojas 272/1)
síntoma que contribuye al intenso dolor que los niños
padecen.
Cursa el cuadro con halitosis (BOCA, olor 283/1), sialorrea (BOCA, salivación
285/3), que se debe al gran dolor que el niño tiene para deglutir.
La lengua está saburral (BOCA, decoloración, lengua 272/1)
y el cuadro se acompaña se adenomegalias (CARA, hinchazón,
ganglios 265/1) muy dolorosas espontáneamente o a la palpación.
El niño rechaza el alimento, debido a la dificultad que tiene
para tragar ( todo: sólidos, líquidos, hasta su propia
saliva, que a veces es sanguinolenta por la gingivitis) Todo esto condicionado
por el intenso dolor que el niño siente debido a las lesiones
orales. (Cuadro III) Y el dolor al deglutir que lo ubicamos en el capítulo
de garganta interna (Dolor, tragar al sólidos, líquidos,
vacío en 303/3).
A este cuadro así florido, debe sumarse el tiempo de evolución
de la afección, que se ha aproximado en 12 días en promedio
para las lesiones orales, otros 12 días para las lesiones extraorales,
que representan el 72% de frecuencia, para la fiebre, presente en el
85% de 5 días, a la dificultad para tragar (sólidos y
líquidos) presente en el 89% en 9 días y la sialorrea
en un 85% estimada en 7 días de duración. Como vemos la
frecuencia es elevada en cuanto a la aparición de los síntomas
que como vemos también se prolongan por varios días. Y
por supuesto la prolongación en el tiempo de las lesiones orales,
responsables de los trastornos en la ingesta de líquidos, más
la fiebre y la sialorrea, pueden llevar al niño a un cuadro de
deshidratación con la consecuente internación. (Cuadro
IV)
Los diagnósticos diferenciales del cuadro son la herpangina,
dónde no hay compromiso gingival, la enfermedad de Mano, pie
boca y el síndrome de Steven Johnson.
En la vulvovaginitis los síntomas se manifiestan con dolor (GEN.
FEM. Dolor 453/2), prurito (GEN. FEM. Prurito 469/2), disuria (VEJIGA,
Micción, disuria 412/2) y mialgias. Además fiebre, (FIEBRE,
Intenso, calor febril 777/1), adenopatías (ABDOMEN, Hinchazón
inguinal región, ganglios de 380/1), lesiones vesiculosas (GEN.
FEM. Vesículas 459/3) y exudado vaginal (GEN. FEM. Leucorrea
461/1) o uretral (URETRA Secreción 429/1).
El tiempo de evolución también se prolonga a 2 o 3 semanas.
Las complicaciones son la meningitis aséptica, la disfunción
de los nervios autónomos, la diseminación cutánea,
artritis y hepatitis.
La queratoconjuntivitis se manifiesta por blefaritis (OJOS Inflamación,
párpados 189/2) conjuntivitis folicular o pseudomembranosa (OJOS
Inflamación, conjuntiva 188/3) y linfoadenopatía. Hay
vesículas en la cara (OJOS Erupciones, alrededor de los ojos
185/1). Puede haber compromiso de la córnea (OJOS Inflamación,
córnea, herpética 189/1), dónde habría que
agregar a graph y a ign con dos puntos cada uno, de Calvin Knerr. Puede
haber también iridociclitis (OJOS Inflamación, iris 189/1).
Siendo el compromiso de la retina más frecuente en la infección
por el herpes virus tipo 2. Los síntomas son fotofobia (OJOS
Fotofobia 186/2), visión borrosa (Visión Borrosa 197/2),
lagrimeo (OJOS Lagrimeo 190/1) y quemosis (OJOS Quemosis 193/3). Y como
vemos el tiempo de evolución del cuadro también es prolongado
(7 a 10 días).
El diagnóstico
de la lesión es clínico, pero en casos dudosos se puede
recurrir a los test morfológicos como el citodiagnóstico
de Tzanck, los test inmunológicos (el más usado es la
inmunofluorescencia), o los test virológicos como el PCR. El
diagnóstico clínico nos permitirá conocer la patología,
la gravedad del cuadro, y la evolución.
Pasemos ahora a la jerarquización
y estrategia de abordaje de este cuadro agudo. Deberemos tener en cuenta
en el siguiente orden:
1. Causalidad
2. Síntomas modalizados
3. Síntomas mentales nuevos
4. Síntomas generales nuevos
5. Síntomas mentales, generales
y particulares dramáticamente modificados.
6. Diagnóstico nosológico.
En cuanto a la causalidad, recordemos el parágrafo 213 del Organon
de Hanemann. "Jamás se curará de un modo conforme
a la naturaleza, es decir, de un modo homeopático, mientras que
en cada caso individual de enfermedad, aún la más aguda,
no se atienda simultáneamente al síntoma del cambio sobrevenido
en el espíritu y la moral... Cuando obtenemos este síntoma
adquiere sin duda una importancia jerárquica. Recordemos además
que la causa de recidiva del herpes también puede sobrevenir
a partir de una causalidad general (sol, fiebre, alimentos, menstruación)
y que estos factores siempre mencionadas como clásicos desencadenantes
para la reactivación viral, han sido desde siempre síntomas
individualizantes que el homeópata considera de inestimable valor.
En segundo lugar los síntomas modalizados: Aquí tendremos
en cuenta la localización del síntoma, su modalización,
las sensaciones y concomitancias.
Con respecto a la localización: En estos casos de primoinfección,
la localización será en la cara, la boca, los ojos y la
región genital. Hay que recalcar que antiguamente se denominaba
con la palabra herpes a diferentes patologías dermatológicas
y que en el repertorio de Kent, la palabra circinado no hace alusión
a la etiología herpética viral, sino que se refiere a
las infecciones micóticas superficiales producidas por dermatofitos,
muchas veces denominado herpes circinado o herpes iris y que nada tiene
que ver con las lesiones por herpes de etiología viral. En el
capítulo de boca, existe la rúbrica de herpes (281/1),
donde figuran pocos medicamentos, por eso la rúbrica de vesículas
(288/2), con sus diferentes localizaciones en encías, lengua
y paladar son útiles. En el capítulo de ojos, también
encontramos la rúbrica erupciones (185/1), con sus diferentes
localizaciones. Para los genitales masculinos la rúbrica de erupciones
herpéticas (444/3), con las diferentes localizaciones en el escroto
y en el pene. Lo mismo para los genitales femeninos (459/2).
En cuanto a la modalización: Se tendrá en cuenta la característica
del color de la vesícula, estas podrán ser rojas, amarillentas,
blancuzcas, grises . Aquí el aporte es de Cavin Knerr con phytolaca,
dónde las las lesiones tiene un color negro, y esta subrúbrica
no figura tampoco en el Repertorio original de Kent.
Es importante poder modalizar el aspecto de la lesión, así
podrá ser corrosiva, cuarteada, invasora, seca, configurando
placas, impetiginizadas, costrosas, húmedas, supurantes, sangrantes
o flictenoides.
El aporte del aspecto flictenoide, lo debemos a Calvin Knerr, con los
siguientes medicamentos: Acon,ars,bov,calc,canth,
carb-s (2), clem, merc, phos, ran-s, rhus-t, sarr, sil, sulph, tell.
Se refiere al tamaño de la vesícula, que sería
una vesícula grande, del aspecto de una ampolla o flictena, que
en varias oportunidades yo he podido constatar.
Aquí ejemplos de las modalidades de agravación y mejoría.(
Calor agrava, rascado mejora, tiempo húmedo agrava. O la presencia
tan común de hormigueo o de prurito si es que la edad de los
niños así lo permite indagar.
Lo mismo con los síntomas concomitantes. Calvin Kner cita a carbolic
acid en erupciones herpéticas con constipación, a staph
en herpes con insomnio, con dos puntos. El mismo autor cita a kali-bi
en su concomitancia con la coriza y la subrúbrica fiebre figura
en el repertorio original de Kent.
Luego consideraremos en orden de importancia los síntomas mentales
nuevos, y los generales nuevos .
Posteriormente los síntomas mentales, generales y particulares
dramáticamente modificados. Nosotros, en la Fundación
Médica Homeopática Vitalis, de acuerdo a la sugerencia
de nuestro director el Dr. Cámpora, consideramos a este grupo
de síntomas como de muy escaso valor y por ende, utilizamos la
terminología de dramáticamente modificados, concepto con
el cuál estoy en total acuerdo. Ya que es habitual ver exacerbados
durante los cuadros agudos, síntomas característicos del
niño. O sea, que si el niño es irritable, es esperable
que el síntoma se muestre exacerbado durante el cuadro agudo,
lo mismo si es inquieto, ya que está en su naturaleza ser así.
Creo que este es un motivo fundamental de error en la jerarquización
de la toma del caso agudo. En este sentido se debe de ser muy cuidadoso.
Y como dice el Dr. Cámpora, es de mucho más valor considerar
un síntoma mental o general nuevo, diferente, peculiar, que haya
aparecido durante la enfermedad aguda, que otro que nos demuestre con
mayor intensidad como el paciente ya es.
Y siguiendo con esta idea también consideramos al diagnóstico
nosológico en esta última posición, ya que el diagnóstico
nosológico muchas veces no figura en el repertorio o bien son
rúbricas bastante incompletas, por eso tendría una importancia
jerárquica menor. Recordemos que Kent en la construcción
de su repertorio no dio un lugar primordial a los diagnósticos
nosológicos y ya en el prólogo nos dice que solo los principales
medicamentos correspondientes a esa enfermedad se encuentran bajo la
rúbrica que la menciona, pero que de manera alguna un medicamento
ausente no puede ser útil en dicha patología.
Por lo tanto, si el medicamento cubre bien los puntos anteriores (sobre
todo el relacionado a la modalización), no es necesario que se
halle aquí, si está mejor, si no, no es primordial. El
diagnóstico nosológico puede ser muy útil para
definir en las situaciones en que dos o más medicamentos estén
muy parejos y entonces uno de ellos haya probado curar en repetidas
oportunidades el cuadro, en ese contexto se le dará prioridad.
Entonces, el diagnóstico nosológico para las infecciones
herpéticas sería el de erupciones herpéticas en
el capítulo de piel (793/1), pero que éste también
figura en las diferentes capítulos del repertorio. Aquí
el aporte de algunos medicamentos que no figuran en el repertorio de
Kent y sí en el repertorio de Calvin Knerr. ol-j (2), ictod,
cit-l. Además del mismo autor habría que modificar el
puntaje de los siguientes medicamentos spig (2) mang (2) En
mi experiencia estos son algunos de los medicamentos más frecuentes
en este tipo de infección. Nat-m, Rhus-t, Phyt, Merc, Ars, Hep,
Sulph, Euprh, Graph, Caust, Petr, Dulc.
Entonces, para tener éxito en la toma del caso es necesario:
1. Un correcto diagnóstico
2. Tomar síntomas bien modalizados,
muchas veces sabemos de la dificultades en este punto con niños
muy pequeños, dónde nos valemos de síntomas objetivos.
3. Hacer una correcta jerarquización
4. Siempre realizar la repertorización
del cuadro agudo.
Con esta exposición he querido transmitirles mi constante interés
en el perfeccionamiento del abordaje del caso agudo en nuestros pacientes,
ya que su conocimiento y correcto manejo constituyen el pilar fundamental
para el éxito en el seguimiento longitudinal de los mismos. Y
quería dejarles reflexionando en la siguiente frase de Margaret
Tyler. " No diga LA HOMEOPATIA HA FRACASADO, ni siquiera, tras
un reconocimiento exacto de los hechos Yo he fracasado al aplicarla.
Reconsidere el caso y aprenda algo: LA CAUSA DEL FRACASO ".
BIBLIOGRAFÍA §
Allen T.F. The Encyclopedia of pure Materia Medica § Boericke W.
Pocket Manual of Homoeopathic Materia Medica and Repertory § Boger
C.M. Boenninghausen's Characteristics Materia Medica and Repertory §
Cámpora C.N. "Estrategia para el Abordaje del Caso Agudo".
2ª Curso Anual de Perfeccionamiento en el Estudio y Tratamiento
de Casos Clínicos Agudos. § Clarke J.H. A Dictionary of
Practical Materia Medica § Francisco Xavier Eizayaga. El Moderno
Repertorio de Kent 1979. § Hering C. The Guiding Symptoms of our
Materia Medica. § Knerr C.B. Repertory of Hering's Guiding Symptoms
of our Materia Medica § Tyler M.L. Homoeopathic Drug Pictures
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